بازسازی رباط صلیبی جلویی در شیراز | نکات طلایی مراقبت های بعد از عمل

در قسمت میانی زانو و در محل حفره ای که انتهای استخوان ران قرار دارد، دو رباط که به صورت صلیبی یا ضربدری نسبت به هم قرار میگیرند، استخوان ران (فمور) را به استخوان درشت نی (تیبیا) متصل می کند. یکی از آنها رباط صلیبی جلویی (ACL) و دیگری رباط صلیبی پشتی (PCL) نامیده میشود. شانس آسیب رباط صلیبی جلویی بیشتر از پشتی است و بیشتر در حین انجام فعالیت های ورزشی رخ میدهد، حال آنکه شانس آسیب PCL کمتر است و بیشتر طی تصادفات و آسیب های شدیدتر رخ میدهد. رباط ACL از حرکت استخوان ساق به سمت جلو یا چرخیدن آن نسبت به استخوان ران جلوگیری می کند .پارگی یک یا هر دو رباط صلیبی، زانو را ناپایدار میکند.

مکانیسم و علل پارگی رباط صلیبی جلویی

• شایعترین مکانیسم آسیب رباط صلیبی به این صورت هست که در حالی که زانو نیمه خم میباشد و مقداری هم به سمت داخل قرار گرفته است، کل وزن بدن روی پای تکیه گاه میچرخد. در واقع اندام روی زمین ثابت میماند و کل بدن میچرخد.(شکل)
• تغییر جهت سریع و ایستادن ناگهانی در هنگام دویدن
• وارد شدن ضربه مستقیم به زانو در فوتبال
• پایین آمدن نادرست در ورزش های پرشی (والیبال، بسکتبال)
• همچنین عقب رفتن بیش از حد زانو. مثال در حین تالش برای شوت کردن توپ، به جای توپ هوا را شوت کنیم.

علائم آسیب رباط صلیبی

پارگی رباط صلیبی معموال باعث ورم زانو و دردی تیز و خنجری میشود.همچنین صدای از جا درآمدن نیزغالباً هنگام پاره شدن رباط صلیبی قدامی شنیده میشود و بیمار حرکت ناگهانی و سریع خالی شدن زانو را احساس میکند و بیمار نمیتواند زانو را در دامنه حرکتی کامل حرکت دهد.معموال بیمار قادر به ادامه بازی نیست و مجبور به ترک بازی میشود. همچنین تورم زانو طی چند ساعت بعد از آسیب زانو رخ میدهد.

چه زمانی جراحی برای درمان پارگی رباط صلیبی ضرورت می یابد؟

امروزه توصیه میشود تمام بیماران با پارگی ACL جراحی بازسازی رباط صلیبی انجام شود، بخصوص در افراد جوان زیر 40 سال که شانس آسیب های ثانویه در آنان زیاد خواهد بود. به این معنی که در صورتی که در فرد جوان فعال، رباط صلیبی بازسازی نشود، طی خالی کردن های مکرر زانو حین فعالیت ورزشی و حتی زندگی روزمره، باعث آسیب به غضروف و منیسک شده وگاها آسیب های جبران ناپذیر و غیر قابل بازگشت در آنها میشود که در نهایت منجر به ساییدگی زودرس زانو میگردد. گاها ممکن است خالی کردن به معنای واقعی رخ ندهد. یعنی زانو کامال از جا در نرود، اما همینکه بیمار احساس ناپایداری در زانو میکند جهت تصمیم به انجام جراحی کافی است.

مثال:

بیمار بیان میکند که «حواسم هست که وقتی پله بالا و پایین میکنم، روی این زانو فشار وارد نکنم.» اینها به این معناست که بدلیل وجود ناپایداری بیمار از طریق مغز و با کنترل عضلات اطراف زانو، از دررفتن زانو جلوگیری میکند و همین مساله حکایت از ناپایداری معنادار زانوست. لذا در این گونه موارد هم نیاز به جراحی رباط صلیبی وجود دارد. مساله دیگر سن بیمار میباشد. هیچ محدودیت سنی برای بازسازی رباط صلیبی زانو وجود ندارد. حتی بیماران بالای 60 سالی که علائم ناپایداری رباط صلیبی را دارند و ساییدگی در زانو رخ نداده باشد، کاندید بازسازی رباط صلیبی میباشند.

مورد دیگری که نیاز به جراحی رباط صلیبی را قطعی میکند، وجود همزمان پارگی منیسک و رباط صلیبی میباشد. در در افراد جوان نیاز مبرم به بازسازی رباط صلیبی و ترمیم منیسک همزمان وجود دارد. زمانی که پارگی منیسک به صورت دسته سطلی (bucket handle) باشد این وضعیت حالت اورژانسی پیدا میکند و الزم است طی 10-14 روز بعد از آسیب جراحی انجام شود. در این مورد زانو کامال صاف نمیشود و در واقع منیسک بین استخوان ران و ساق پا گیر میکند ودر واقع زانو قفل میشود. این تنها موردی است که علیرغم وجود تورم والتهاب و محدودیت در حرکت زانو، لازم است جراحی انجام شود و اجازه نداریم جراحی را برای کاهش تورم و بهبود حرکت زانو به تعویق اندازیم.

تشخیص پارگی رباط صلیبی

با توجه به موارد فوق، جراح ارتوپد و فوق تخصص جراحی زانو، ابتدا از بیمار میخواهد که چگونگی آسیب دیدن زانو و ناپایدار شدن زانو را توضیح دهد. به این ترتیب پزشک از نوع و گستردگی آسیبدیدگی رباط صلیبی مطلع می شود چون بسیاری از بیماران سانحه را صرفا آسیبی جزئی (اسپرین) تصور میکنند. سپس پزشک تستهای پایداری خاصی مانند تست کشویی، تست الچمن و آزمون تغییر محور برای تشخیص پارگی رباط صلیبی و آسیب های همزمان منیسک انجام می دهد.

ام آرآی نیز پارگی رباط صلیبی را به خوبی نشان میدهد اما مواردی هم بیمار و جراح را گمراه میکند و تشخیص اشتباه گذاشته میشود. لذا همیشه معاینه بر ام آر آی ارجح میباشد هر چند ام آر آی کمک بسیار زیادی به تشخیص پارگی رباط صلیبی میکند. رادیوگرافی برای تشخیص افتراقی آسیبهای همزمان وارد شده به استخوان زانو ضروری است.همانطور که گفته شد، تشخیص پارگی رباط صلیبی بالینی است. معاینه توسط پزشک حتی بر ام آر آی اولویت دارد.

محل پارگی ممکن است در ناحیه اتصال این رباط به انتهای تحتانی ران، انتهای فوقانی درشت نی و یا در وسط باشد.در مواردی پارگی تنها در قسمتی از ACL رخ میدهد که تشخیص را برای جراح زانو مشکل میکند. در این موارد که پارگی ناکامل رباط صلیبی یا پارشیال نامیده میشود، تنها یکی از باندل های رباط صلیبی پاره میشود. این بیماران ناپایداری کمتری را احساس میکنند.در این مورد در افراد غیر ورزشکاری که علائم ناپایداری را هم ندارند، میتوان جراحی انجام نداد، اما در ورزشکاران الزم است رباط صلیبی تقویت شود. یعنی باندل سالم حفظ میشود و باندل آسیب دیده بازسازی میشود.

درجات مختلف آسیب رباط صلیبی جلویی و درمان آن

آسیب درجه1

در این سطح از آسیب، رباط صدمه خفیفی دیده و اندکی کشیده شده است اما هنوز میتواند به ثبات زانو کمک کند. روش درمان این سطح از آسیب فیزیوتراپی می باشد. فیزیوتراپی جهت کاهش درد التهاب و تورم، افزایش دامنه حرکتی مفصل ،تقویت عضالت ،آموزش تمرینات حس عمقی، افزایش تعادل و عملکرد فرد و برگشت سریعتر فرد به فعالیت های روزمره یا ورزش های حرفه ای انجام می شود.

آسیب درجه2

فوق تخصص زانو با معاینه و ام آر آی نحوه درمان را تشخیص می دهد. در این سطح از آسیب، پارگی ناقص و خونریزی وجود دارد و به دلیل پارگی ناقص تا حدودی بی ثباتی وجود دارد. پارگی پارشیال یا ناکامل را میتوان در این گروه دسته بندی کرد. شیوه درمان را فوق تخصص زانو با معاینه و ام آر آی مشخص میکند که ممکن است نیاز به جراحی و بازسازی رباط باشد یا با انجام فیزیوتراپی و تجویز زانو بند جهت حفاظت از بافت آسیب دیده استفاده می شود.

آسیب درجه3

در این سطح از پارگی ازهم گسیختگی فیبرها کامل است و درمان آن بازسازی رباط صلیبی با عمل جراحی است. چنانچه بیمار جوان و فعال باشد می بایست جراحی بازسازی رباط صلیبی در اسرع وقت انجام شود تا کیفیت زندگی بیمار حفظ شود و بتواند به میادین ورزشی یا زندگی عادی بازگردد.

همانطور که گفته شد اگر پارگی رباط صلیبی درمان نشود، آسیبهای بیشتری ظرف چند سال به زانو وارد خواهد شد؛ مینیسک و سطوح مفصلی در معرض فشار و تنش شدید قرار میگیرند و احتمال آسیب دیدن و ساییدگی زودرس غضروف بالا میرود و آرتروز مفصل زانو پس از 10-15 سال شروع میشود. ناپایداری زانو پس از پارگی رباط صلیبی غالباً به پارگی مینیسک منجر میشود.

متاسفانه هنوز این دیدگاه اشتباه وجود دارد که اگر بیمار، عضالت زانو و ران را قوی نگهدارد نیازی به عمل بازسازی رباط صلیبی نیست، اما همانطور که توضیح داده شد، ناپایداری تنها خالی کردن کامل زانو نیست. بلکه احساس نیاز به کنترل زانو و وارد کردن فشار کمتر به زانوی آسیب دیده خود حکایت از وجود یک آسیب نیازمند به اصالح دارد. وارد کردن فشار کمتر به زانو سبب ضعف و آتروفی عضله چهارسر ران میشود. به همین دلیل بیمار باید بداند که در صورتی که عالرغم انجام ورزشهای بازتوانی، همچنان عضله جلو ران ضعیف باقی بماند، نیاز به انجام جراحی ACL وجود دارد.

جراحی پارگی رباط صلیبی چگونه انجام میشود؟

رباط صلیبی پاره شده را زمانی میتوان عمل کرد که زخم و التهاب و تورم مرتبط التیام یافته باشد. بنابراین عمل ترمیم رباط صلیبی تقریبا در هفته ها ی اولیه ی پس از پارگی رباط(۸-۶ هفته اول) انجام میشود. مگر در موردی که همراه با پارگی دسته سطلی منیسک و زانوی قفل شده باسد، که باید طی یکی دو هفته اول و به صورت اورژانس جراحی انجام شود. عملکرد زانو در این مدت بسیار محدود خواهد بود. در این مدت میتوان زانو را با فیزیوتراپی برای عمل جراحی پارگی رباط صلیبی آماده کرد.

عمل جراحی که برای ترمیم پارگی رباط صلیبی انجام میشود جراحی آرتروسکوپی به روش کم تهاجمی و جراحی بسته است. مزیت انجام جراحی به روش آرتروسکوپی این است که بیمار درد کمتری را احساس می کند و زمان کمتری را در بیمارستان سپری می کند وسریع تر بهبود می یابد.

بازسازی رباط صلیبی از طریق پیوند تاندون

ترمیم و بازسازی رباط صلیبی متداولترین عملی است که برای پارگی رباط انجام میشود. در موارد بسیار معدودی و در کودکان امکان ترمیم رباط بیمار وجود دارد که طی آن رباط کنده شده از استخوان ران، با بخیه به محل اولیه دوخته میشود . اما در اغلب موارد رباط خود بیمار قابل ترمیمنیست و الزم است بازسازی (reconstruction) رباط انجام شود. ابتدا جراح قسمتهایی از رباط صلیبی پاره شده را برمیدارد، سپس بخشهایی از تاندونهای دیگر نقاط زانو را به عنوان بافت پیوندی یا گرفت استفاده میکند.

معمولا در ورزشکاران بخشی از تاندون کشکک زانو (پاتالر) که بین کشکک زانو و استخوان درشتنی قرار دارد یا از تاندون عضله چهارسر ران استفاده می شود. البته از تاندون همسترینگ که پشت زانو قرار دار نیز میتوان به عنوان بافت پیوندی اتوگرافت استفاده کرد. برداشتن تاندونهای همسترینگ در بعضی ورزشکاران (کشتی گیرها و اسکی بازان) و همچنین در خانمهای ورزشکار ممنوع است و باعث کاهش قدرت عضالنی زانو و ناتوانی در انجام فعالیت ورزشی در سطوح بالا میشود. بهترین تاندونها که در ورزشکاران حرفه ای هم استفاده میشود، از عضله چهارسر ران و تاندون کشککی گرفته میشود یعنی یا از بالای کشکک برداشته میشود یا از زیر کشکک.(شکل)

پیوند اتوگرافت و الوگرافت

• پیوند اتوگرافت:

منظور از پیوند اتوگرافت این است که بافت الزم برای پیوند از بدن خود بیمار گرفته میشود. مزیت اتوگرافت این است که قویتراست و شانس پارگی مجدد در آن کمتر است و احتمال عفونت و پس زدن پیوند کمتر است. جراح، بافت پیوندی گرفته شده از بدن خود بیمار را با پیچهای استخوانی به استخوانهای ران و درشتنی میبندد و محکم میکند. بدن تاندون پیوندی را به زودی میپذیرد و شبکۀ خونرسانی آن را برقرار میکند و در ورزشکاران و افراد جوان که فعالیت زیادی دارند از این روش استفاده می شود. اما یکی از معایب پیوند تاندون اتوگرافت برای درمان پارگی رباط صلیبی، دردناک شدن پا به دلیل برداشتن تاندون است. نقاطی که تاندون از آنها گرفته میشود، گاهی اوقات هفته ها دردناک خواهد بود. همچنین جدا کردن تاندون همسترینگ قدرت عضله را کاهش میدهد و نیازمند چندین جلسه فیزیوتراپی جهت تقویت عضالت می باشد.

• پیوند الوگرافت:

روش الوگرافت: جراح از بانک رباط جهت بازسازی رباط صلیبی استفاده می کند،این روش معموال برای افرادی که سطح فعالیت کمتری دارند استفاده می شود مزیت این روش بهبودی سریع تر و درد کمتر پس از جراحی می باشد اما شانس پارگی مجدد در آن بیشتر است.

آمادگی و اقدامات قبل از جراحی پارگی رباط صلیبی

• انجام شود MRI پیش از انتخاب روش مناسب عمل،الزم است.
• ورم و التهاب کاهش یافته باشد.
• رنج حرکتی زانو کامل شده باشد.

نرخ موفقیت پس از جراحی پارگی رباط صلیبی

جراحی رباط صلیبی عمل بسیار موفقیت آمیزی است که در نود درصد موارد موجب بازیابی عملکرد زانو میشود. اکثر بیماران میتوانند پس از جراحی رباط صلیبی به میادین ورزشی یا محل کار خود برگردند. هر چند فقط 50 درصد بیماران قادر به بازگشت به فعالیت ورزشی حرفه ای هستند. جراحی رباط صلیبی عمل متداولی است و از این رو جراحان تجربه بالاییدر زمینه انجام این عمل دارند.

در جراحی پارگی رباط صلیبی زانو از چه نوع بیهوشی یا بیحسی استفاده میشود؟

جراحی رباط صلیبی بسته به نظر متخصص بی هوشی تحت بیهوشی عمومی یا بی حسی موضعی از ناحیه نخاع انجام میشود.

مراقبت وفیزیوتراپی پس از بازسازی رباط صلیبی جلویی

فیزیوتراپی گسترده در این دوران به منظور پیشگیری از تحلیل رفتن عضالت و بدست آوردن عملکرد زانو حیاتی است. فیزیوتراپی بخصوص در ورزشکاران حرفه ای باید تا یکی دو سال اول بعد از عمل و در فازهای مختلف آن، جهت آماده شدن مجدد برای بازگشت به فعالیت در سطوح بالای ورزشی ادامه یابد ومحدود به چند ماه اول بعد از عمل نباشد. متاسفانه بعضی از ورزشکاران فیزیوتراپی را به یکی دو ماه اول، تا کاهش علائم التهاب و بهبود کامل حرکات زانو ادامه میدهند و سپس به فعالیت ورزشی باز میگردند. در این گونه افراد شانس آسیب مجدد بسیار زیاد است. لذا توجه به فیزیوتراپی طوالنی مدت در فازهای مختلف بازتوانی بعد از عمل بسیار مهم است.

روز اول بعد از عمل تا هفته دوم

• تا دو هفته پس از بازسازی رباط صلیبی ، موقع راه رفتن و موقع خواب بهتر است از زانوبند استفاده شود.
• هر 2 ساعت، ربع ساعت بر روی زانو کیسه یخ گذاشته شود به نحوی که کل سطح زانو را بپوشاند.
• از روز بعد از عمل خم شدن زانو شروع شود و تا انتهای هفته دوم به 90 درجه برسد.
• حرکت صاف کردن زانودر زنجیره حرکتی باز به صورت فعال تا ۳-۲ ماه نباید انجام شود.
• یک بالشت زیر مچ پا و پاشنه ی بیمار قرار داده شود و زیر زانو خالی باشد. در این حالت مرتب مچ پا و انگشتان را حرکت دهد(شبیه حالت پدال زدن) که شانس بروز لخته خون در اندام کاهش یابد.

• در صورتی که از پانسمان ضد آب استفاده شده باشد، بیمار روز بعد از عمل قادر به حمام رفتن است و هیچ نگرانی بابت خیس شدن زخم وجود ندارد.
• مصرف آنتی بیوتیک ها تا 10 روز ادامه یابد.
• قرص آکسابین یا آمپول زیر پوستی انوکساپارین جهت جلوگیری از لخته شدن خون تا 1 ماه مصرف شود.
• در صورت پانسمان شدن محل عمل با پانسمان ضد آب نیازی به تعویض پانسمان نیست و بعد از دو هفته پانسمان باز شده و بخیه ها کشیده شود. (در صورت خیس شدن پانسمان و یا خونی شدن به دکتر اطلاع دهید.)
• بیمار با دو عصا راه برود و تا 50 درصد می تواند روی پای عمل شده وزن بیندازد.
• بیمار کشکک زانو را در چهار جهت حرکت دهد تا چسبندگی و محدودیت حرکت ایجاد نشود.

• عضله چهار سر ران را منقبض کرده و به مدت 10 ثانیه نگهداشته شود. (این ورزش روزی 10 بار و هر بار 30 دفعه تکرار شود.)

• در حالی که عضله چهار سر ران را منقبض کرده ، مچ پا را به سمت بالا گرفته و به کمک یک فرد دیگر پا را به صورت کامال صاف بالا آورده به مدت 10 ثانیه بالا نگه داشته شود. به تدریج کمک فرد دیگر کم شود تا بیمار به تنهایی قادر به بالا آوردن و نگهداشتن پا باشد. ( این ورزش روزی 10 بار و هر بار 30 دفعه تکرار شود)

• به پهلو دراز بکشید، در حالیکه پای آسیب دیده در بالا قرار دارد پا را صاف بالا بیاورید تقریبا 30 سانتی متر از زمین فاصله دهید 10 ثانیه نگه دارید و به آرامی پایتان را پایین بیاورید. 30 مرتبه تکرار کنید.

• به پشت دراز بکشید هر دو زانو را 90 درجه خم کنید و عضله های شکم را با کشیدن شکم به داخل به سمت ستون فقرات سفت کنید و باسن را از زمین جدا کنید و پل بزنید 10 ثانیه نگه دارید و 30 بار تکرار کنید.

• بیمار زانوبند را باز کرده و لب تخت بنشیند و پای سالم را جلوی پای عمل شده قرار دهد و سعی کند با کمک پای سالم به آرامی زانو را خم کند. صاف بالا آوردن پا حتما به کمک پای مقابل باشد و به صورت اکتیو این حرکت انجام نشود

• بیمار روی تخت رو به دیوار دراز بکشد و تا حد امکان بدن خود را به دیوار نزدیک کند و کف پا را روی دیوار بگذارد و با سر دادن کف پا بر روی دیوار سعی کند به آرامی زانو را خم کند.

• بیمار روی شکم دراز کشیده و از پشت به آرامی زانوی خود را تا 30 درجه خم کند، 10 ثانیه نگه داشته و سپس به آرامی پایین بیاورد. روزی 10 بار و هر بار 30 دفعه تکرار کند.

• بیمار به شکم بخوابد و با کمک پای سالم یا با بستن مالفه در ناحیه مچ پا و کشش از بالا توسط دست ها، سعی کند زانو را از پشت خم کند.

هفته سوم تا پایان هفته چهارم بعد از عمل

• ورزش های قبل دامه یابد.
• قرص آکسابین همچنان مصرف شود.
• قبل از ورزش به مدت 20 دقیقه کیسه آب گرم روی زانو قرار گیرد و بعد از ورزش به منظور کاهش درد و کاهش شانس بروز تورم زانو به مدت ۰۲ دقیقه کیسه یخ استفاده شود.
• خم شدن زانو به تدریج افزایش یابد به نحوی که در انتهای هفته چهارم زانو 120 درجه خم شود.
• بیمار روی تخت دراز بکشد یک حوله رول شده زیر زانو قرار دهد و زانو را به سمت پایین فشار دهد(سعی کند پشت زانو را به تخت بچسباند.) این روش میبایست به گونه ای انجام شود که عضله چهار سر ران منقبض شود نه عضالت همسترینگ (عضلات پشت ران و باسن) به طوری که حین انجام آن مچ پا به سمت بالا بیاید، 10 ثانیه نگه دارد.

• بیمار می تواند دوچرخه ثابت بزند در حالی که صندلی بالا باشد و بدون هیچگونه مقاومتی انجام شود.

هفته پنجم تا ششم بعد از عمل

• ورزش های قبل ادامه یابد.
• خم شدن زانو کامل شود.
• برای کمک به تحمل وزن گذاری و تقویت عضالت آب درمانی و راه رفتن در آب بسیار کمک کننده است.
• با توجه به قدرت عضالت و صالحدید پزشک و فیزیوتراپیست ،بعد از پایان هفته چهارم، بیمار با یک عصا در دست مخالف راه برود و از هفته ششم عصا را کنار بگذارد.

توجه داشته باشید که تمامی ورزش های ذکر شده زیر نظر فیزتراپیست مجرب انجام شود.

از هفته 12 بعد از عمل،چندین جلسه فیزیوتراپی جهت انجام تمرینات تعادلی، تقویت حس عمقی و تمرینات تخصصی جهت بازگشت به ورزش الزم است